许多学者利用K/Na比值的测定作为急性心肌梗死死后诊断的一种方法。Zugibe等人用生化方法测定了
试验动物和人体缺血心肌的K/Na比值，发现缺血10min后K/Na比值便明显下降，他们建议K/Na比值小
于2.5时便可确认心肌缺血，据称此法敏感性为98.4%，特异性为100%，而且死后10天不受自溶影响[5]。
Hougen等[6]研究了150例心肌梗死尸检材料中的K/Na比值，认为左心室前壁、左心室后壁、室间隔三个
区域的心肌中，如果有两个以上的K/Na比值为1或小于0.7，且心包液中肌红蛋白呈阳性，或CK-MB酶
活性不低于CK酶活性的15%，亦可视为心肌受损伤的表现。按此标准，一些形态学和组织化学均不能
诊断为心肌梗死的病例中，生化分析提示有心肌缺血性损伤。他认为联合应用形态学、组织学和生物
化学的方法，比用单纯的形态学和组织学方法在诊断早期心肌缺血中更具价值。Varga[7]指出：心肌梗
死时，由于血管受阻，组织缺氧，使三羧酸循环氧化产生能量的过程发生障碍，K/Na比值发生改变。
正常心肌K/Na比值在1以上，心肌梗死细胞死亡过程中，钙离子从受损的细胞膜上离去，影响了ATP
酶的功能。同时，细胞的溶酶体亦发生异常，致使细胞膜上的“钠钾泵”受到抑制，细胞膜的通透性
增大，钾离子通过细胞膜被动地漏出细胞外，钠离子进入细胞内。当静脉循环尚存在时，漏出细胞外
的钾离子随血液离开受损组织，而受损组织的钠离子增加。而且缺血后存活时间越长，缺血局部的钾
离子漏出及离开就越多，致使局部的钾离子浓度就越低（至少在细胞受损后头24h是如此），结果使
K/Na比值发生变化,小于1。实验已证实，狗的冠状动脉结扎10min后能出现心肌K/Na比值的改变。因此，
此方法能反映存活时间很短的心肌梗死。同时，也不受死后自溶的影响，在法医案例中有其特殊的
意义。但K/Na比值测定的操作要求较高，要求取材的量和部位精确，并需仔细修剪掉脂肪和结缔组织
等，而且一般不能视为缺血心肌的不可复性改变。
近年来，Ca、Se、Zn、Cu、Fe、Co、Mn、Ti等与冠心病及心肌梗死的关系也引起重视。有学者发现，
冠心病及心肌梗死者有铜代谢紊乱现象，其中Ca/Zn与Zn/Cu比值尤其引起重视。冠心病发生率与死亡
率与血浆Zn/Cu比值呈正相关。德国学者Oster[8]测定了冠心病患者血液和心脏中Se、Zn、Cu、Fe、Mg、
K等元素，结果血清Se、Zn、Cu浓度低于正常，且血清Se与心脏中Se有相关性。Speich等[9]将死于心肌
梗死的尸体24h内解剖，测定左心室坏死心肌与未坏死心肌的K、Mg、Ca含量，发现坏死心肌内Mg、
K浓度明显下降，而Ca浓度明显增高，Mg/Ca比例出现倒置及K/Na比例明显减少。国内张耀痒等[10]在
急性心肌梗死的动物模型中探讨梗死区心肌K/Na、Mg/Ca、Zn/Cu比值的变化与急性心肌梗死发生时间
的规律。结果显示：①K/Na比值、Mg/Ca比值随心肌缺血时间的延长呈进行性下降。K/Na比值在60min、
120min实验组与对照组比较有显著差异（P<0.01）；②Zn/Cu比值各实验组与对照组比较无显著差异
（P>0.05）。但实验组随缺血时间延长，Zn/Cu比值呈下降趋势，120min组比15min、30min、60min组降
低约1/2（<0.01）。他们认为，测定心肌梗死区K/Na比值、Mg/Ca比值可以作为显示和判断急性心肌
梗死的重要指标。刘国树[11]观察到心肌缺血15min再灌注后，心肌结构接近正常，但心肌纤维膜上Ca2+
分布数量低于正常心肌。缺血30～45min时，心肌细胞的亚细胞结构发生了严重变性，大多数肌纤维膜
上Ca2+消失，再灌注后大量Ca2+以丛状形式沉积于线粒体内，处于不可逆损伤的边缘。缺血60～75min
再灌注后，肌纤维膜断裂并完全失去了Ca2+的沉积，大而肿胀的线粒体内亦无Ca2+的踪迹，代之以絮
状物质沉积等细胞损伤终末阶段征象。
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测定心包液中磷酸肌酸激酶及其同工酶（CK-MM、MB、BB）、肌球蛋白含量有助于早期心肌梗死的
死后诊断。如早期心肌梗死，心包液中肌球蛋白增加73.3%，磷酸肌酸激酶及其同工酶均有减少。
Osuna等[12]测定心包液和血清中的生化指标并计算其比值，发现心包液与血清中肌球蛋白的比值是反映
广泛心肌坏死或肌肉损伤的最佳指标。近几年来发现心肌肌钙蛋白T和I（Troponin
T,TnT; Troponin I,TnI）是一种高度灵敏、高度特异反应心肌损伤的血清标志物，对急性心肌梗死的诊断、再灌注的观察
及预后判定具有重要的应用价值。在正常情况下，TnT在心肌细胞内以结构蛋白和胞浆可溶性蛋白两种
形式存在，前者占95%，后者占5%。在心肌细胞膜完整的情况下，TnT不能通过细胞膜，故在正常血清
中几乎测不到TnT。如果缺血缺氧造成心肌细胞损伤，胞浆内可溶性TnT透过受损的细胞膜首先释放出
来；当心肌细胞因缺血缺氧而发生变性坏死时，TnT可通过破损的细胞膜进入细胞间质，随之进入血管
和淋巴管内，故可以急性心肌梗死早期测得TnT。研究表明，在心肌缺血性损伤数h，肌钙蛋白即可从
心肌细胞释放入血，并且持续到7～10天[13]。因此，当CK-MB已恢复正常时，肌钙蛋白水平仍维持在
较高水平，在确定微小心肌梗死时比CK-MB更为特异和敏感[14]。Cina等[15]对28例尸检心脏进行血清
CK-MB和cTnI的测定，心脏性猝死案例平均CK-MB含量为857.9ng/ml，cTnI含量为93.4ng/ml；而非心
脏性猝死案例CK-MB含量为116.4ng/ml，cTnI含量为16.6ng/ml。心脏性猝死组同非心脏性猝死组相比，
二者均有显著差异。且cTnI>40ng/ml仅出现于心脏性猝死案例。表明死后血清cTnI含量增高反映心肌缺
血性损害，可用于确定死亡原因，尤其是无明显形态学改变的心律失常致死案例。Osuna等[16]对89例
尸体心包液和血清中TnT、Mb、肌球蛋白重链等四种生化指标进行测定，发现急性心肌梗死组同非心
性死亡组相比，心包液中四种生化指标均有显著性差异，血清中肌球蛋白重链、Mb有显著性差异。
总之，由于TnT是心肌细胞所特有的一种调钙蛋白，具有高度的心肌特异性，与目前其它酶学诊断指
标相比，具有下列优点：①血中出现早，有50%的患者在胸痛发作后3h血中TnT升高，早于CK、
CK-MB和LDH；②灵敏度高，正常人血中TnT浓度在1ng/ml以下，急性心肌梗死时，TnT血浓度可超过
正常上限的400倍以上，而CK和LDH活性分别不超过正常上限的60和10倍，在非Q波急性心肌梗死者，
TnT浓度增加达正常上限的20～30倍，而同期测定的CK和CK-MB增加最高值不超过正常上限的9倍；
③特异性高，骨骼肌损伤不影响结果的判断；④持续升高时间长，在心肌损伤后早期入血，并持续数日。
张永亮等[17]结扎家兔左冠状动脉前降支，对急性心肌缺血时蛋白质的降解和氨基酸代谢进行了研究。
用离子交换色谱法测定缺血心肌组织游离氨基酸（酸性、中性、碱性）以及氨含量，发现缺血时大多
数游离氨基酸含量上升，丙氨酸、缬氨酸、异亮氨酸和组氨酸含量在缺血15min即有明显增加，但苏
氨酸、谷氨酸和游离氨基酸总量却随缺血时间延长而逐渐下降。丝氨酸含量在缺血早期上升，缺血
60～480min，含量无明显变化。缺血120min以后，甘氨酸和精氨酸含量逐渐下降。组织氨含量在缺血
早期上升，晚期下降。游离氨基酸总量、苏氨酸、甘氨酸、精氨酸以及组织氨含量的降低是缺血心
肌氨基酸代谢的特征变化。认为测定缺血心肌游离氨基酸及组织氨含量有助于急性心肌缺血的早期诊断。
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二、免疫组织化学技术
（一）检测粘附和进入心肌细胞内的血浆蛋白成分
1．补体
补体是由C1～C9及其调控因子构成的多分子系统，其化学成分为糖蛋白，性质极不稳定。它具有溶血、
溶菌作用，并可引起炎症反应。通常以非活动状态存在，当受到激活后，各成分便按一定顺序呈现连
锁的酶促反应，产生多种具有生物活性的物质，参与机体免疫防御反应或引起疾病的免疫病理作用，
是构成许多病理损害的物质基础。现在普遍认为，补体系统在心肌细胞受损时被激活，补体参与心肌
缺血的整个病变过程。1971年，Hill和Ward首先推测存在着补体介导的心肌损伤，后被学者证实在缺血
和再灌注的心肌线粒体上有C1q，并发现在急性心肌梗死时，血浆C5b-9水平升高[18]。由于补体成分能
在梗死的心肌上沉积，故被选择为诊断早期心肌缺血的指标[19]。1983年，Linda研究了狒狒心肌梗死中
补体沉积，发现在梗死心肌纤维中及血管壁内有C3、C4、C5等补体沉积，而在正常心肌中，无论心肌
纤维或血管壁中均无补体沉积。1986年，德国学者Schafer用多克隆、单克隆抗C5b-9补体复合物和多克
隆抗C5、C8、C9等抗体来检测这些成分在人梗死心肌上的沉积，用人梗死心肌活检组织冰冻切片进行
ABC法染色，并以非心脏病病人的活检心肌作对照。结果发现C5b-9选择性地沉积于梗死区心肌细胞膜
上，心肌梗死灶中抗C5b-9染色最深，C5、C9染色次之，C8、C3d染色较淡，C4为阴性，而正常心肌
均为阴性，据此他认为C5b-9的免疫组化染色是检测早期心肌梗死的灵敏指标，并指出缺血可导致心肌
细胞控制细胞膜上补体水平的能力的丧失，而导致C5b-9在细胞膜上沉积，从而引起肌膜功能性失调乃
至破裂，导致心肌细胞死亡[20]。Thomsen等在人尸检材料常规石蜡切片上，用改良的APAAP（碱性
磷酸酶抗碱性磷酸酶）法检测，发现零星和灶性的早期缺血心肌能被抗C5b-9补体复合物多克隆抗体标
记呈鲜红色，从而提出这种方法甚至适用于即刻心脏猝死的案例鉴定[21]。为了探讨C5b-9在诊断心肌梗
死上的特异性，Thomsen等以梗死的心肌为阳性对照，用改良的APAAP法和抗C5b-9多克隆抗体对67例
非梗死性的直接心脏外伤和其它类型的心肌缺氧性损伤的心肌进行检测。实验分成二组：①直接影响
心肌的外伤和疾病导致的直接心肌损伤；②系统因素影响整个机体所致的间接心肌损伤。结果显示：
非梗死的心肌损伤没有一例在心肌中检出C5b-9。这是因为补体激活和C5b-9复合物形成的数量和时间
不足所致。他们观察到缺血40min，即有C5b-9沉积，指出只有心肌损害局限并存活40min以上者才能用
免疫组化方法检测出C5b-9[22]；他们还对其实用价值进行了研究，发现在死后自溶与腐败第11天，HE
染色已不能显示心肌梗死，但仍可用免疫组化方法显示梗死心肌内C5b-9，且无假阳性染色[23]。Edston
等[24]用不同的抗体和免疫组化方法对尸检心肌标本进行C5b-9染色，并同传统方法比较，发现C5b-9的
多克隆抗体比单克隆抗体效果好，碱性磷酸酶抗体桥接法（an
antibody-bridge with alkaline phosphatase）
优于ABC法，钴-镍DAB增强法可提高染色强度,但背景染色较深，APAAP法效果最差。同传统方法比较，
免疫组化法在97%的凝固性坏死区和65%的收缩带坏死区显示C5b-9阳性，而在C5b-9阳性区可见到凝
固性坏死的只占44%，可见到收缩带坏死的只占68%，表明在HE染色尚不能显示心肌缺血性损害时，
已经可以用C5b-9确定缺血损害的心肌细胞。而且可以排除濒死期与人为因素造成的收缩带，因其
C5b-9染色阴性。
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2．纤维蛋白原、白蛋白、纤维连接蛋白
在细胞膜破裂而导致细胞内物质脱失的同时，血浆蛋白质强纤维蛋白原、白蛋白、纤维连接蛋白等
也可通过损伤的毛细血管进入组织间隙，然后向细胞内扩散。Kent早于1966年在狗实验性心肌梗死
中发现梗死的心肌中有白蛋白、IgG和纤维蛋白原，而在正常的心肌中则没有。据此，他首先提出
血清蛋白质渗入心肌细胞是心肌缺血性损害的表现[25]。许多学者认为，心肌梗死后血浆蛋白质参
与炎症反应，它们的出现是急、慢性炎症反应的标志之一。冠状动脉阻塞后，血浆蛋白质能够抑
制炎症反应，减少心肌梗死范围。Michael等用狗左冠状动脉前降支气囊阻塞所致的实验性心肌梗
死模型，运用APA法和ABC法研究缺血心肌的纤维蛋白原和白蛋白的分布情况。在冠状动脉阻塞
3h的早期心肌缺血灶中检出纤维蛋白原和白蛋白，而正常心肌未显示阳性着色。据此，他们提出
心肌纤维蛋白原和白蛋白的出现可特异性地指示心肌细胞不可逆性损伤[26]。Shekhonin等用免疫荧
光法观察冠状动脉结扎3h的大鼠梗死区心肌，可见纤维蛋白原/纤维蛋白已进入损伤的心肌细胞内[27]。
Brinkmann等同时应用纤维蛋白原、C5b-9补体复合物、肌红蛋白、结蛋白的免疫组化技术检测人体标
本。实验分四组：①肉眼可见梗死组15例；②有冠状动脉血栓但无梗死组11例；③有阻塞性冠状动脉
粥样硬化、管腔狭窄>75%、无梗死组9例；④对照为估计有短暂濒死期的非自然死亡共13例。结果：
①～④组免疫组化方法的平均反应强度逐渐减弱；结蛋白和肌红蛋白的反应非常相似，肌红蛋白的
灵敏性更高；纤维蛋白原和C5b9的反应几乎平等，但纤维蛋白原的敏感性更高。因此对早期心肌梗
死或缺血损害的诊断，推荐肌红蛋白和纤维蛋白原的免疫组化染色[28]。
纤维连接蛋白（FN）在心肌梗死死后诊断中的作用，近年来颇引人注目。Reimer等认为FN分子量大，
只有在胞膜严重损害时才能通过损害的细胞膜[29]。Casscells等在研究大鼠心肌梗死愈合时发现，在结
扎冠状动脉4h后，用免疫组化染色法可观察到小块状的FN沉积于梗死区心肌细胞胞浆、Z线及一些心
肌细胞间隙内[30]。同年Shekhonin等用免疫荧光法做了类似的实验，他们观察到冠状动脉结扎3h，梗
死心肌细胞内即可出现FN，其分布不均，如同有横纹的带状，常局限在一个肌节内[27]。Thornell等制
作猪心肌缺血再灌注损伤模型，用冰冻切片进行FN的免疫组化PAP法染色，结果在心肌缺血30min，
FN即可在缺血区个别心肌细胞内出现。随缺血时间延长，FN阳性范围扩大，强度增强。电镜证实，
FN阳性的心肌细胞呈现出不可逆性细胞损伤的特征。因此他们认为心肌细胞内FN出现是心肌细胞发
生不可逆性损伤的可靠标志[31]。胡丙杰等应用免疫组化LSAB法，对34例尸检心脏标本进行心肌细胞
内FN用于早期心肌梗死死后诊断的研究。其中尸检及组织学证实心肌梗死5例，其心肌细胞内FN均
呈阳性；冠状动脉有硬化或冠状动脉口狭窄的可疑心肌梗死18例，其中15例心肌细胞内FN阳性。非
心性死亡对照组11例，心肌细胞内FN均呈阴性。表明心肌细胞内FN免疫组化观察在急性心肌梗死尤
其是早期心肌梗死死后诊断上具有重要价值。并指出FN结构稳定，抗原性极强，自溶与福尔马林固
定不影响对结果的判断。这对法医学实践上常常遇到的边远地区送检和案件复核具有十分重要的实用
价值[32-33]。
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（二）检测心肌结构蛋白
心肌肌原纤维的结构蛋白包括收缩蛋白--肌凝蛋白和肌动蛋白及调节蛋白--原肌凝蛋白和肌钙蛋白。
通过检测血中的结构蛋白如肌凝蛋白轻链、原肌凝蛋白、肌钙蛋白等，临床上逐渐用作诊断急性心
肌梗死的指标。Leadbeatter用抗肌凝蛋白、抗肌钙蛋白抗体检测缺血/缺氧的人心脏时，发现所有心
脏均可见不同程度的肌凝蛋白和肌钙蛋白的缺失，而其中有些病例用HE染色、PTAH染色甚至HBFP
染色都未发现异常。故认为此法对诊断早期心肌缺血有意义。他们所采用的是改良半抗原夹心法。
这种染色法由于使用半抗原DNP使得其特异性染色大大增强，同时由于使用双重酶系统又大大提高
了其灵敏度。故其灵敏度高、背景着色浅[34]。Hansen[35]对肌钙蛋白I在心肌梗死尸检诊断中的价值
进行了评价，发现14例心肌梗死案例均可见肌钙蛋白I缺失，24例可疑心肌梗死有23例可见肌钙蛋白
I缺失，而8例非心脏性死亡对照组无肌钙蛋白I缺失，可以作为急性心肌梗死诊断的敏感方法。HHF35
是一种抗肌动蛋白单克隆抗体，它对肌源性抗原具有特异性强、敏感性高的特点。FuCZ等用
HHF35-ABC法观察心肌缺血再灌注损伤时肌动蛋白的变化，发现在心肌缺血5min再灌注0.5h后心外
膜下心肌肌动蛋白广泛缺染或染色明显减弱，尤以心前壁最为明显，与正常心肌和血管壁呈鲜明对
比。而缺血5min未灌注组未见有肌动蛋白缺染。作者认为该法灵敏度高、结果准确，为心肌缺血再
灌注损伤提供了形态学诊断依据[36]。宋一璇等用HHF35-ABC法对尸检中早期心肌梗死进行研究，
发现20例缺血性心性猝死的心脏均有不同程度的肌动蛋白缺染，而对照组心脏均未见缺染。故认为
该法对早期心肌梗死有价值[37]。为了探讨抗肌动蛋白单克隆抗体HHF35在早期心肌梗死死后诊断的
特异性，胡丙杰最近用免疫组织化学S-P法检测梗死心肌和其它非梗死性的直接或间接心肌损害的心
肌HHF35染色的变化，发现梗死心肌均可见不同程度的HHF35缺染，其它非梗死性的直接或间接心肌
损害的心肌中，如心脏挫伤、心肌炎、出血性休克、电击死、机械性窒息等，也有不同程度的HHF35
缺染。因此，应用HHF35免疫组织化学方法诊断早期心肌梗死需慎重。
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（三）检测心肌细胞骨架成分
细胞骨架乃胞浆中一组纤维状结构的网架，具有决定细胞形态和牢固性的功能。对心肌细胞骨架研
究得较多的是联结蛋白、α-肌动蛋白细丝和结蛋白。Steenberger用抗联结蛋白荧光抗体探测心肌细
胞内联结蛋白的分布时观察到，在正常心肌中联结蛋白呈肋式结构，即主要分布在心肌细胞闰盘及
沿着肌膜分布。然而在离体心脏总体缺血120min时，肌膜边缘的联结蛋白渐进性脱失，这种变化与
电镜观察的肌膜下空泡和肌膜破裂密切相关[38]。Charles等用正常的（不缺氧的）与缺氧的Langerdorf液
（低渗性）灌注鼠心来探讨细胞膨胀在心肌细胞损伤中的作用。他们分别用抗联结蛋白的荧光抗体检
测缺氧组与对照组心肌细胞骨架中的上述三种成分时，观察到在缺氧90min组前两者的荧光染色明显
减弱，结蛋白的染色变化相对要小,而对照组心脏虽同样经历低渗溶液灌注却未发现上述变化。结合
电镜变化结果，他们认为缺血/缺氧引起能量供给减少，维持细胞骨架完整性能力下降，导致细胞骨
架成份改变而发生破裂，以致不能抵抗正常物理性扩张。因此在供氧失衡时，机械性张力作用于脆
弱细胞骨架，可引起肌膜细胞破裂而发生不可逆性损伤。由此可见，细胞骨架损伤先于细胞膜破裂，
故可试用抗细胞骨架蛋白抗体检测其成份的变化来诊断早期心肌缺血或缺氧[39]。胡丙杰等[40]运用免
疫组织化学S-P法研究大鼠急性心肌缺血模型心肌细胞内结蛋白的缺失情况，发现正常心肌细胞结蛋
白呈棕褐色阳性反应，急性心肌缺血15min，结蛋白即可在缺血区心肌呈小灶性缺染，随缺血时间延长，
其缺染范围逐步扩大。表明心肌细胞结蛋白的缺失是早期心肌缺血极为敏感的指标，免疫组化染色法
检测结蛋白的变化可望成为早期心肌缺血死后诊断的一种有意义的手段。Zhang
JM等用免疫组化
ABC法对14例冠心病猝死和13例非冠心病猝死的心肌标本的三种细胞骨架蛋白Vinculin、结蛋白、
肌动蛋白细丝进行研究，并同肌红蛋白染色比较。结果发现在缺血症状出现1h之后死亡的心肌中三种
细胞骨架蛋白均有片状和严重的脱失，而在缺血症状出现1h之内死亡的冠心病组心肌内三种骨架蛋白
的改变同非冠心病组相当。由于细胞骨架蛋白染色背景较浅、特异性染色较强，因而比肌红蛋白染色
可靠[41]。
（四）检测心肌细胞胞浆内蛋白质成分
心肌缺血过程中，肌膜损伤破裂、通透性增加，胞浆内的小分子蛋白，如肌红蛋白（Myoglobin
Mb）、C-反应蛋白等，即可通过损伤的细胞漏出至心肌间质，并进入血液循环。临床上可测定血清Mb
浓度来诊断早期心肌梗死。而胞浆内蛋白质脱失后心肌，在免疫组化染色时呈缺染状态，可以此来诊
断早期心肌缺血。Kent将犬冠脉左前降支结扎30min造成左心前壁急性梗死，随后用荧光素标记的Mb抗
体进行检测，结果在梗死区观察到Mb的脱失[42]。Block等通过PAP法观察犬缺血心肌内Mb时发现，减
少冠脉血流量3h或完全阻断45min，未见心肌细胞Mb脱失，但PAS染色证明有糖原颗粒的消失，表明有
心肌缺血的存在；完全结扎3h，部分犬心内膜下心肌出现条块状Mb漏出，只有心肌细胞真正
坏死之后才能检测出Mb的脱失[43]。Nomoto等通过结扎大鼠冠脉左主干，用PAP法及图像分析仪检查
心肌不同缺血时间的心肌梗死组织切片，发现缺血0.5h在左室壁心内膜下出现条状的Mb缺失，与非缺
染区分界清楚；随着缺血时间的延长，缺染区逐渐向前、后、侧壁及右室壁扩展，3h左心室壁各层心
肌均见Mb脱失，此时脱失范围最大。缺血心肌Mb脱失由心内膜向心外膜扩展，呈“波浪式推进现
象”[44]。在国内，姚季生和官大威等分别研究了Mb在动物早期缺血心肌中的脱失，并认
为抗Mb免疫组化法对早期心肌缺血的病理诊断可靠，具有应用价值[45，46]。陈新山等用抗Mb-ABC法
研究了人体冠心病猝死病例与非心源性疾病猝死病例尸检材料，发现两组差异显著，认为心肌多
发、散在、节段性Mb 的缺失，可看做是没有大片面性心肌梗死的冠心病病例的诊断标志之一，且Mb
的缺失不受自溶影响,不随死后经历时间延长而增加
[47]。
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（五）检测细胞因子
血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor,
VEGF）是一种分子量为46KDa的二聚体糖蛋白，由两个分子量相同的亚基经二硫键结合而成，是特
异作用于血管内皮细胞的强有力的多功能细胞因子。它强烈地特异地促使内皮细胞分裂增殖、增生、
转移，增加血管通透性并促进新血管生成，对维持血管的正常状态和完整性具有重要意义[48]。在正
常成人心脏心肌细胞中，运用一般方法很难检测VEGF，VEGFmRNA的水平也很低。研究证实，在体
内、体外缺血和缺氧都是刺激正常和异常组织产生VEGF及其受体的主要诱导因素[49，50]。Hashimoto
等[51]在体内实验时观察到，当心肌缺血5～10min时，心肌细胞内可出现VEGFmRNA表达，直至30min
时达到高峰，并且至少可以维持3h。Banai等[52]在进行心肌细胞体外培养试验中也观察到了类似的结果，
他们发现，在体外当心肌细胞缺氧2～4h，细胞内VEGFmRNA的水平增高了6～10倍，而在体内，当
心肌缺血时，心肌细胞中的VEGFmRNA水平可以增高3～5倍。一般认为，血管内皮细胞只是VEGF特
异性作用的靶细胞，其本身并不表达VEGF。不过，在缺血缺氧情况下，血管内皮细胞膜上VEGF受体
可以出现高度表达。Li等[53]对大鼠心肌梗死模型血管生长因子VEGF及其受体在心肌细胞和血管内皮
细胞上的表达进行了研究。他们观察到VEGF表达在心肌梗死后1h就显著上升，达到基础值的2.5倍，
以后7天继续显著上升一直到6周左右降到基础水平。两种VEGF受体的mRNA表达也显著增加并持续
一段时间，活动趋向与VEGF的表达一致。Flk-1不一样，直到心肌梗死6h后才达到高峰，同时他们还
观察了VEGF及其受体在梗死心脏不同部位的表达，左冠状动脉结扎后，梗死与非梗死区均有VEGF
mRNA表达，不过梗死区只持续3～7天时则下降至正常，而梗死区及其周边部位的高水平表达可持续
7天以上。但是，一旦缺血缺氧局部血氧供应恢复正常时，局部过度表达的VEGF则迅速下降，一般来
说，24h内会降至正常水平[54]。陈建国等[55，56]运用免疫组织化学方法，对大鼠急性心肌缺血早期的
不同时间、心脏不同部位的VEGF进行了研究，结果发现，缺血30min后在缺血心肌局部开始出现
VEGF阳性表达，而缺血边缘区域和正常区域心肌在缺血1h后也开始出现VEGF阳性表达，并随着缺血
时间的延长，VEGF的表达强度也越来越强，3h达到高峰。对照组未发现有阳性表达结果。同时也对
冠心病猝死案例的心脏标本心肌VEGF的表达进行了研究，发现均出现阳性结果，而对照组均为阴性。
图像定量分析结果表明两组有极显著性的差异，说明VEGF免疫组化染色结合图像定量分析处理对于
冠心病猝死的死后诊断具有很高特异性和灵敏性，在法医检案实践中对于心脏性猝死的诊断具有重要
的实际意义。可以预见检测VEGF的表达在因急性心肌缺血导致的心脏性猝死死后诊断中具有广阔的
应用前景。
碱性成纤维细胞生长因子（basic Fibroblast Growth Factor,
bFGF）是一种广泛存在于各种正常组织器官中的具有多种生物学功能的一类多肽生长因子。主要刺激
多种间质来源和神经外胚层来源的细胞分裂增殖和趋化，对内皮细胞和某些上皮细胞也有一定作用[57]。
有研究发现，bFGF参与心肌缺血与心肌梗死的修复过程中，在心肌缺血时，梗死区周围的心肌细胞、
血管内皮细胞和平滑肌细胞中bFGF的含量极高[58]。Fujita等[59]对不稳定型心绞痛患者心包液中bFGF
的含量进行了检测，发现有心肌缺血的患者bFGF的含量显著高于无心肌缺血的对照组。Gu等[60]检测了
由于运动诱发心肌缺血患者尿液中的bFGF，其含量明显高于无心肌缺血的患者。他们认为bFGF有可能
成为诊断心肌缺血的有用指标。但以上研究均未明确bFGF的来源。陈建国等[61]运用免疫组化技术对大
鼠急性心肌缺血早期不同时间的心肌不同区域bFGF的动态变化进行了研究，结果发现缺血30min即可
在梗死局部心肌广泛出现bFGF的阳性表达，而且随着缺血时间的延长而持续增强，到缺血3h时达到
高峰并持续一定时间，之后呈缓慢下降趋势。心肌缺血早期心肌梗死区域bFGF表达高于缺血边缘和
正常区域。但随着缺血时间的延长，心肌梗死以外区域bFGF的表达越来越强，到3h可与梗死区域相
当。认为bFGF的免疫组化染色方法可以为急性心肌缺血的早期诊断提供客观的病理形态学依据，但
在法医检案实践中的应用还有待于进一步研究。
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三、凋亡技术
细胞凋亡（Apoptosis）又称细胞程序性死亡，是人类机体生命活动中不可缺少的组成内容，是人体
组织细胞普遍存在的一种生理现象。现有资料表明细胞凋亡可由缺血等多种损伤诱导发生，特别是
在缺血损伤早期受损伤组织处于可逆阶段时。近年来的研究已证明了细胞死亡的两种形式--坏死和
凋亡都存在于急性心肌梗死中。Itoh等[62]利用原位末端标记（ISEL）方法和DNA琼脂糖凝胶电泳技
术检测了19例急性心肌梗死尸解的心肌组织，结果可见受损的心肌细胞中表现出伴有凋亡生化特征
的凝固性坏死。Kajstura等[63]采用原位凋亡检测方法研究了实验大鼠心肌中缺血所致细胞凋亡与梗
死面积大小的关系，结果显示出凋亡是缺血性细胞死亡发生初始2～3h内最主要的形式，而坏死是
随后才发生的，并造成梗死的进展。Bardales等[64]用同样方法检测了80例心肌组织切片，发现在心
肌细胞损伤早期发生心肌细胞凋亡可引起心肌梗死，在常规HE染色仍未作出明确诊断时，DNA片段
原位分析就可以检测出心肌细胞死亡。陈建国[6，5]采用DNA缺口末端标记法（TUNEL）和琼脂糖凝
胶电泳对大鼠实验性心肌缺血早期（6h内）不同时间缺血损伤区以及人体心脏中心肌细胞凋亡情况
进行了研究，结果表明实验性急性心肌缺血早期检测到的凋亡心肌细胞通常是心肌细胞遭受早期缺
血性损伤的结果，将其应用于法医检案中可望为早期心肌梗死的死后诊断提供新的病理形态学指标。
在心肌缺血再灌注损伤中，关于细胞凋亡的研究也引起了学者们极大的兴趣。已有一些动物实验和
临床研究显示出心肌缺血再灌注损伤与细胞凋亡有着密切关系。Gottlieb等[66]学者在对兔心脏进行缺
血再灌注损伤的研究中发现，缺血30min后再灌注4h组出现细胞凋亡，而缺血5min后再灌注4h以及单
纯缺血30min或缺血4h则未见心肌细胞凋亡发生，认为心肌细胞凋亡是心肌缺血再灌注损伤的特征之
一。但Fliss等[67]对鼠心肌研究则发现，持续阻断冠状动脉，造成心肌单纯缺血，仅2.25h，采用ISEL
法和/或DNA电泳即可证实降解DNA片段的出现；作为对照，阻断冠状动脉45min后再灌注，则1h后
就出现凋亡，但较单纯缺血者凋亡程度低。单纯缺氧和缺血再灌注损伤都可引发活体心肌细胞的凋亡。
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四、分子生物学技术的应用
在严重冠状动脉粥样硬化的病例以及心肌病和某些心源性猝死的病例的尸检材料中，已有人报道心肌
细胞线粒体DNA（MtDNA）大量脱失[68，69]。检测心肌细胞MtDNA的脱失有可能揭示心源性猝死的
发病机制，并在早期心肌缺血的诊断上有所帮助。Pierre等[70]在石蜡包埋的早期心肌缺血组织中检出
心肌细胞MtDNA的脱失，主要是4977碱基对的脱失。由于MtDNA在正常心肌细胞中的含量远高于病
变心肌中MtDNA的含量，Pierre用缩短PCR循环时间并辅以b球蛋白片段（与脱失的MtDNA片段长
度相似）作对照，使检测达到应有的精度，获初步成功。他认为，既然严重的冠状动脉粥样硬化导致
的心肌缺血可用此方法检测，那么就可能在分子水平上阐明冠心病猝死的机制。
胡丙杰等[71]对大鼠实验性心肌缺血早期C-fos
mRNA进行原位杂交法检测，发现心肌缺血
15min，即有胞浆C-fos mRNA阳性表达，至缺血3h达到高峰而后开始下降。这为早期心肌梗
死的诊断提供了新的思路，但在法医实践中的应用尚待进一步探讨。
总之，随着病理学与分子生物学技术的不断进步，早期心肌梗死死后诊断方法也在取得明显的进展。
但如何提高敏感性和特异性，如何在实际检案中克服死后变化的影响及组织处理过程中的影响，仍
是尚未很好解决的问题。相信经过不断的研究和探索，最终会找到比较完美的早期心肌梗死死后诊
断的方法，从而推动其在法医实践中的应用和鉴定水平的提高。
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